Выслать по почте не позднее 1 сентября 2007 г.
или по электронной почте до 5 сентября

 

II   МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ»,
3-4 октября 2007 года
(Москва, Абрикосовский переулок, дом 2, конференц-зал кардиокорпуса)
 

ЗАЯВКА НА БРОНИРОВАНИЕ ГОСТИНИЦЫ 


Фамилия ______________________________________________________________________ 
 
Имя _____________________________ Отчество ___________________________________ 

Страна __________________ Город ____________________ П/индекс _________________ 
 
Улица _________________________________ Дом _______ Корп._________ Кв. _________ 
 
Телефон __________________________________ Факс _______________________________  
  


Прошу зарезервировать номер в гостинице:  ______________________________________

                       Категория номера: ______________________________________

Прошу зарезервировать место в гостинице : ______________________________________


Оплата будет произведена за наличный / безналичный расчет (ненужное зачеркнуть).


Дата предполагаемого заезда прибытия    ______. 10. 2007 г.
Дата предполагаемого  отъезда                 ______. 10. 2007 г. 






Подпись __________________________         Дата заполнения ________________________