МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ»,
4- 5 октября 2005 года
(Москва, Абрикосовский переулок,
дом 2, конференц-зал кардиокорпуса)
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
Все поля обязательны для заполнения!
Фамилия ______________________________________________________________________ Имя _____________________________ Отчество ___________________________________ Год рождения _____________ Организация __________________________________________________________________ Должность ____________________________ Ученое звание __________________________ Страна __________________ Город ____________________ П/индекс _________________ Улица _________________________________ Дом _______ Корп._________ Кв. _________ Телефон _____________________ Факс __________________ e-mail ___________________ Название тезисов (если они представлены): ______________________________________ ______________________________________________________________________________ Желательная форма презентации: [ доклад, стендовый доклад, только публикация ] Прошу выслать письменное приглашение в мой адрес: [ да / нет ] ______________________________________________________________________________ Регистрационный взнос отправлен: [ да / нет ] (укажите дату, способ перевода взноса, № квитанции): ______________________________________________________________________________ Прошу зарезервировать номер в гостинице: [ да / нет ] (см. форму заявки на бронирование гостиницы) Подпись __________________________ Дата заполнения ________________________