МЕЖДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«ПРОБЛЕМА БЕЗОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ»,
4- 5 октября 2005 года
(Москва, Абрикосовский переулок, дом 2, конференц-зал кардиокорпуса)
 

ЗАЯВКА НА БРОНИРОВАНИЕ ГОСТИНИЦЫ

 

Выслать по почте не позднее 1 сентября 2005 г.
или по электронной почте до 5 сентября 


Фамилия ______________________________________________________________________ 
 
Имя _____________________________ Отчество ___________________________________ 

Страна __________________ Город ____________________ П/индекс _________________ 
 
Улица _________________________________ Дом _______ Корп._________ Кв. _________ 
 
Телефон __________________________________ Факс _______________________________  
  


Прошу зарезервировать номер в гостинице:  ______________________________________

                       Категория номера: ______________________________________

Прошу зарезервировать место в гостинице : ______________________________________



Дата предполагаемого заезда прибытия   ______. 10. 2005 г.
Дата предполагаемого отъезда           ______. 10. 2005 г. 






Подпись __________________________         Дата заполнения ________________________