Тема: Научно-практический семинар "Современные мышечные релаксанты" .

Председатель: академик РАМН Бунатян А.А.

В 1998 г. в нашей стране был зарегистрирован новый недеполяризующий мышечный релаксант средней продолжительности действия - цисатракуриум (Нимбекс, Glaxo Wellcom).

В докладе будут представлены теоретические сведения о фармакокинетике, фармакодинамике и применении цисатракуриума у взрослых.

Проанализирован собственный опыт использования Нимбекса у 80-ти пациентов в условиях различных методик анестезии при абдоминальных вмешательствах. Рассматриваются вопросы применения Нимбекса для обеспечения интубации трахеи, поддержания миоплегии и особенностей восстановления нейромышечной проводимости в послеоперационном периоде.

Эффективность дозировок, для начальных болюсов и постоянной инфузии, предсказуемость эффекта и безопасность применения новых мышечных релаксантов у детей изучены явно недостаточно, что связано с особенностями фармакокинетики детского организма.

Мы провели исследование нового мышечного релаксанта цисатракуриума (нимбекса) у 22 детей 1-2 класса ASA во время плановых хирургических вмешательств. Дети разделены на 2 группы в зависимости от методов проводимой анестезии: группу Н (анестезия -галотан/М20/02) и группа F (анестезия - фентанил/пропофол/ N20/02). Средний возраст детей группы Н - 9,65±2,85, а группы F - 7,02±3,02 лет. Наблюдение за нейромышечной функцией пациентов проводилось с помощью измерения ответа приводящей мышцы большого пальца в ответ на стимуляцию локтевого нерва с помощью акселеромиографа (TOF-Guard, Бельгия) и электромиографа (Beckman R-612, США) с помощью методики Train-of-four (TOF).

Введение цисатракуриума проводилось через 2-3 минуты после индукции в анестезию в дозах 0,15 мг/кг для группы F и 0,12 мг/кг в группе Н. При появлении ранних признаков восстановления нервно-мышечной функции по данным акселеромиографии начиналась инфузия препарата с начальной скоростью 3,0 мкг/кг/мин и увеличивалась по 0,5 мкг/кг/мин до достижения 95±5% блока.

Выявлено, что применение цисатракуриума позволяет провести успешную интубацию трахеи с отличными и хорошими клиническими оценками у большинства больных через 1,25±0,32 мин после введения препарата в группе F и 1,58±0,23 мин в группе Н. Применение постоянной инфузии цисатракуриума со скоростью 3,0-3,5 мкг/кг/мин у всех пациентов позволило достичь оптимального для проведения хирургической операции уровня миоплегии.

У всех больных наблюдалось спонтанное восстановление нейро-мышечной функции после окончания инфузии цисатракуриума, которое полностью завершилось в среднем через 40 минут в группе F и через 60 минут в группе Н, что свидетельствует о продлении блока, вызванного цисатракуриумом при использовании галотана. Признаков реверсии блока не отмечено. Экстубация проведена в группе F через 38,0±9,9 минут, а в группе Н через 40,5±7,4 минуты после окончания инфузии препарата.

Таким образом, использование цисатракуриума болюсно и при ипфузии не оказывает достоверного влияния на гемодинамику, не выявлено признаков кумуляции и побочных эффектов, следовательно его использование особенно показано у тяжелобольных пациентов.

Целью исследования было определение эффективности и безопасности применениянового недеполяризующего миорелаксанта средней продолжительности действия Цисатракуриума бесилата (Нимбекса) у кардиохирургических больных.Нами клинические, нейрофизиологические и гемодинамические аспекты применения Нимбекса для обеспечения миорелаксации у 24 больных ИБС и склапанной патологией в возрасте 19-63 лет III-IV функционального класса по ASA во время кардиохирургических вмешательств в условиях тотальнойвнутривенной анестезии. Болюсное введение Нимбекса в дозе 0.15 мг/кг вовремя вводной анестезии вызывало 100% нервно-мышечный блок по показателям Т1 и TOF через 3,3+0,8 мин, что обеспечивало отличные условия для интубации трахеи у 23 из 24 больных. Клинически эффективная продолжительностьнервно-мышечного блока (НМБ) до 10% восстановления Т1 составила 54+10 мин. Повторные болюсные введения Нимбекса в дозе 0,03 мг/кг обеспечивали необходимую миорелаксацию в течение 18-26 мин. Минимальная инфузионная скорость, необходимая для поддержания НМБ на уровне 90+5% колебалась от 3 до 0,5 мкг/кг/мин и соста вила в среднем 1,81+0,29 мкг/кг/мин. Изучение центральной гемодинамики после введения Нимбекса в дозе 0,15 мг/кг показало отсутствие изменений АД, ЧСС, МОС, ЛАД, ЦВД и ОПС. Ни у одного из пациентов не было выявлено таких побочных реакций, как брадикардия, гипотензия, бронхоспазм, покраснение кожных покровов и сыпь после болюсного и инфузионного введения миорелаксанта. В целом проведенные исследованияпоказали эффективность, управляемость и безопасность применения Нимбекса у кардиохирургических больных, что позволяет рекомендовать его использование у пациентов с высоким операционным риском.

Цель исследования: сравнительная оценка новых миорелаксантов недеполяризующего типа - норкурона и нимбекса - препаратов средней продолжительности действия и мивакрона, обладающего коротким действием в абдоминальной хирургии.

Методы: исследование проведено у 85 пациентов с ЖКБ I II класса ASA, которым выполнена холецистэктомия (лапароскопическая, открытая или из "мини" доступа). Использована стандартная методика обезболивания (комбинированный эндотрахеальный наркоз). У 35 больных (I группа) для миоплегии применен мивакрон ("GlaxoWellcome"), у 25 пациентов (II группа) - норкурон ("Organon Teknika"), у 25 больных (III группа) нимбекс ("GlaxoWellcome").
Нейромышечную проводимость (НМП) оценивали акселерометром TOF GUARD "Organon Teknika").

Для интубации трахеи мивакрон использовали в дозе 0,2 мг/кг, норкурон - 0,1 мг/кг, нимбекс - 0,15 мг/кг. Интубацию трахеи осуществляли при 100 % Т1 Suppression, время достижения которой примерно одинаково во всех группах (2,70 0,8 мин; 2,73 0,9 мин и 2,83 0,7 мин). Поддержание миоплегии осуществляли дробным болюсным введением 0,1 мг/кг мивакрона, 0,03 мг/кг норкурона и 0,03 мг/кг нимбекса. Второе введение мивакрона выполняли через 15,6±2,4 мин, норкурона - через 35,5±2,9 мин, нимбекса через 38,6±2,8, затем болюсное введение мивакрона повторяли через 12,1±3,6 мин при ослаблении Т1 Suppression до 97-96 %. Если требовалось очередное введение нимбекса, то оно выполнялось через 23±2,5 мин при тех же значениях Т1 Suppression.

У 12 пациентов II группы при выполнении лапароскопической холецистэктомии, требующей идеальной релаксации, норкурон вводили через 21,6±4,5 мин при том же уровне T1 Suppression. Однако, более медленное восстановление НМП позволило увеличить интервалы между введениями норкурона до 28,5±5,6 мин. у 13 больных при выполнении холецистэктомии из "мини" доступа и вводить его при ослаблении T1 Suppression до 88-90%.

Восстановление НМП после последней дозы релаксанта с уменьшением Т1 Suppression до 25% происходило через 24,8±3,7 мин у больных I группы, через 58,2±6,1 мин у больных II группы и 38,6±8,6 у больных III группы.

Заключение: мивакрон обладает коротким действием и является препаратом выбора для кратковременных оперативных вмешательств, особенно в условиях стационара одного дня. Нимбекс оптимальный миорелаксант для операций средней продолжительности. Норкурон обладает более пролонгированным эффектом с плавным выходом из миоплегии, что сокращает расход препарата и позволяет считать его наиболее подходящим релаксантом с позиций критерия стоимость/эффективность для операций средней продолжительности и длительных оперативных вмешательствах.