МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
Заседание
Правления МНОАР 19 сентября 2000 г.
17.30 в аудитории кардиологического
корпуса Российского Научного
Центра Хирургии РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)
19 сентября
в 18.00 в аудитории
кардиологического корпуса
состоится очередное заседание
МНОАР.
Тема: Неинвазивная вентиляция легких
Председатель: профессор Еременко Александр Анатольевич.
Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является методом респираторной поддержки, не требующей проведения интубации трахеи или наложения трахеостомии. НВЛ получила интенсивное развитие в последнее десятилетие, причинами популярности данного метода является значительное снижение риска развития побочных эффектов, связанных с наложением искусственных дыхательных путей, особенно нозокомиальных инфекций.
Успех НВЛ определяет адекватная селекция пациентов, настоящий метод может применяться только у больных с хорошей кооперацией, не имеющих признаков нарушения гемодинамики и сознания (кроме гиперкапнической комы). НВЛ является особенно ценным методом терапии больных с далеко зашедшими хроническими заболеваниями легких: ХОБЛ, муковисцидозом. Эффективность НВЛ показана также для больных с кардиогенным отеком легких, постоперационной ОДН, пневмоцистной пневмонией, ОДН на фоне травмы, ОДН на фоне гематологических заболеваний, постэкстубационной ОДН, при отучении от ИВЛ, имеются сообщения об успешном применении НВЛ у больных с острым повреждением легких и астматическом статусе.
НВЛ, как и традиционные методы ИВЛ позволяет обеспечить главные задачи респираторной поддержки: улучшение газообмена, разгрузка дыхательной мускулатуры, снижение диспное. Принципиальными различиями неинвазивной респираторной поддержки от вентиляции легких с использованием интубационной или трахеостомической трубок являются: 1) при проведении вентиляции присутствует "утечка", и т.о. доставляемые дыхательный объем и минутная вентиляция превышают их "эффективные" величины; 2) при НВЛ важное значение имеет дополнительное, динамично меняющееся сопротивление верхних дыхательных путей, прежде всего обусловленное гортанью, которая расположена между респиратором и легкими.
При НВЛ в подавляющем числе случаев используются триггерные режимы вентиляции: pressure support ventilation, assissted/controlled volume-cycled mode, появляются сообщения об использовании proportional assist ventilation. В настоящее время нельзя отдать предпочтение ни одному из изученных режимов. Режимы, контролируемые по давлению, позволяют лучше компенсировать утечку, а режимы, контролируемые по давлению, обеспечивают стабильную величину минутной вентиляции, несмотря на изменение импенданса бронхолегочной системы. Одинаково широко применяются как носовые, так и лицевые маски, причем у более тяжелых больных чаше используются полные лицевые маски, так они более эффективно предотвращают утечку потока.
Осложнения при проведении НВЛ встречаются намного реже, чем при традиционной, инвазивной вентиляции, и как правило не требуют прекращения респираторной поддержки. Наиболее частыми осложнениями НВЛ являются некрозы кожи лица, конъюнктивиты, раздражение носа, транзиторная гипоксемия.
Авдеев С.Н.
(НИИ Пульмонологии МЗ, г.Москва)
Proportional Assist Ventilation (PAV) Dr.Sheik
Пропорциональная поддерживающая вентиляция (ППВ)
Введение.
Пропорциональная поддерживающая вентиляция (ППВ) это один из режимов поддерживающей вентиляции (ПВ) при котором респиратор генерирует давление (Paw) пропорциональное усилию вдоха пациента (Pmus) При проведении ППВ ни поток, ни объем, ни давление как таковые не задаются. Поэтому данный режим позволяет пациенту сохранять полный контроль над паттерном дыхания.Принципы.
Респиратор генерирует давление (Paw). Поток и объем измеряются на выходе респиратора. Респиратор создает Paw пропорционально одновременно как мгновенному значению потока, так и мгновенному значению объема. Пропорциональность определяется коэффициентом усиления сигнала, соответствующего величине потока и объема дыхательного усилия пациента.Поддержка потоком ПП (flow assist FA) определяет величину генерируемого давления на единицу потока, поддержка объемом ПО (volume assist VA) - величину генерируемого давления на единицу объема.
Для дальнейшего понимания работы ППВ рассмотрим уравнение респираторной системы. Подразумевается, что в дыхательной системе существуют резистентность (R) и эластичность (E), которые должны быть преодолены для создания потока нужной величины. И этот поток, генерированный путем созданного положительного давления (positive pressure applied [Pappl]) будет равным:
Pappl = (E х V) + (R х F) уравнение 1где V - объем и F - поток. Надо помнить, что созданное положительное давление (Pappl) может генерироваться только за счет вентилятора (Paw), например, когда пациент парализован, или исключительно за счет усилий пациента (Pmus), в случае спонтанного дыхания, а так же может быть комбинацией обоих перечисленных факторов, как это происходит в режиме ППВ и других поддерживающих режимах вентиляции. Таким образом, для ППВ справедливо утверждение, что Pappl = Paw + Pmus.Из уравнения 1 следует, что объем, доставляемый в респираторную систему, зависит от эластичности этой системы (т.е. от естественной податливости легких и грудной стенки), и что поток зависит от резистентности респираторной системы (т.е. от радиуса бронхиального дерева).
В соответствии с этими принципами, при установке параметров респиратора варьируются шкалы ПП и ПО путем решения уравнения 1 следующим образом:
Для Paw,Paw = (ПО х V) + (ПП х F) уравнение 2и для Pmus,Pmus = [(E - ПО) х V] + [(R - ПП) х F] уравнение 3Например, если ПО установлена на 50 % от Е и на 50 % от R соответственно, это означает, что вентилятор (Paw) будет создавать 50 % давления нужного для преодоления эластичности легких и 50 % давления нужного для преодоления резистентности дыхательной системы. Следовательно, пациент будет генерировать давление (Pmus) такой же величины, как и вентилятор. Такое соотношение один к одному предполагает, что усилие вдоха пациента умножается на 2, т.е. если давление для преодоления E и R составляет 10 единиц, то 5 единиц будут генерированы аппаратом (Paw) и 5 - пациентом (Pmus). Значит, если эластичность E равна 20 смН20/л (податливость - 50 мл/смН2О) и резистентность R - 10 смН2О/л/сек, а ПО установлен на 16 и ПП - на 8, то из уравнения 2 следует, что вентилятор создаст Paw = (16 х V)+(8 х F), а из уравнения 3 следует, что пациент создаст давление Pmus = (4 x V) + (2 x F). Далее, если принять дыхательный объем V = 0,5 л и поток 0,5 л/сек, то вентилятор создаст Paw равное 12 смН2О (8 смН2О на преодоление эластичности и 4 смН2О на преодоление резистентности), а пациент генерирует Pmus равное 3 смН2О. При этом пропорция будет равной 4 : 1 (12 смН2О Paw : 2 смН2О Pmus), а усиление будет равным 5, потому что давление, создаваемое в респираторном тракте (Pappl) будет равно 15 смН2О, из которых только 3 смН2О приходится на давление, создаваемое пациентом (Pmus).Режим ППВ очень хорошо адаптирован к изменениям потока во время вентиляции. Поэтому, а так же и потому, что в данном режиме не устанавливаются жесткие значения параметров, этот метод может быть очень комфортным для пациента.
Недостатки этого режима могут быть связаны с не совсем адекватной вентиляционной поддержкой из-за наличия остаточного ПДКВ (intrinsic PEEP) в легких. В этом случае, давление, создаваемое респираторной мускулатурой перед появлением инспираторного потока может быть "не замечено" вентилятором. Правильная установка уровней поддержки объемом (ПО) и поддержки потоком (ПП) требует оценки эластичности и резистентности респираторного тракта. В случае неадекватной установки этих параметров, особенно, когда ПО больше чем эластичность легких, давление, создаваемое вентилятором в конце выдоха, больше, чем противостоящее ему давление, определяющееся эластичностью и резистентностью респираторного тракта. При этом, объем и поток будут доставляться в легкие во время физиологического выдоха, и цикл может быть прерван либо по достижении заданных пределов (давления или объема), либо из-за сопротивления пациента. Таким феноменом гипер поддержки, в частности, является феномен, названный "runaway".
Неинвазивная масочная вентиляция легких у больных с острой дыхательной недостаточностью различного генеза.
(демонстрация клинических наблюдений)
Чаус Н.И., Вдовин В.В., Саблин И.А.
(Центр эндохирургии и литотрипсии, г.Москва)
В работе представлены материалы клинического наблюдения двух больных с ОДН различного генеза, требовавшей в комплексе интенсивной терапии длительного проведения неинвазивной масочной вентиляции легких (НИМВЛ).
НИМВЛ проводилась аппаратом "Quantum PSV" в режиме BiPAP с различными величинами Pressure Support и РЕЕР. В зависимости от индивидуальной способности больных обеспечивать эффективное носовое дыхание ( в т.ч. в режиме сна и бодрствования) использовали носовые маски "Profile" или лицевые маски "Spectrum" фирмы "Respironiсs", США. В мониторном режиме контролировались: SpO2, показатели гемодинамики (ЭКГ, АД, ЧСС, ЦВД), кислотно-основной и газовый состав крови. SpO2 поддерживали на уровне 95-98%, используя для этого минимально возможный поток кислорода в дыхательный контур аппарата.
Больной Л., 61г., и/б 2439, 07.09.99г выполнена операция АКШ 4-х коронарных артерий в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. Ближайший послеоперационный период осложнился умеренной сердечной недостаточностью, коагулопатией потребления, кровотечением по дренажам, потребовавшим проведения рестернотомии, ревизии и санации средостения.
В последующие 3 суток у пациентки имели место явления умеренной сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, реактивного панкреатита, энцефалопатии. Больная экстубирована через 54 часа после операции при индексе оксигенации 312 мм рт ст и нормальном состоянии кислородотранспортной функции кровообращения.
ОДН развилась к началу четвертых суток , была связана с релаксацией обоих куполов диафрагмы и выраженной гиповентиляцией базальных отделов легких и носила, таким образом, преимущественно торако-диафрагмальный характер. Клинически отмечено постепенное нарастание одышки до 20-22 в мин, работы дыхания, снижение SpO2 до 93-94% на фоне возросшей потребности в кислородной поддержке (до 6-8 л/мин), в связи с чем начато проведение НИМВЛ аппаратом "Quantum PSV" в режиме Pressure Support 10-12 см вод ст и РЕЕР 3 см вод ст. Улучшение артериальной оксигенации (повышение SpO2 до 97-98% при ингаляции О2 3 л/мин) отмечено в течение первого часа НИМВЛ, однако полный регресс вышеописанных симптомов ОДН произошел через 5 суток. На 3 сутки НИМВЛ присоединилась умеренно выраженная легочно-сердечная недостаточность, что потребовало введения добутамина (до 4 мкг/кг/мин), увеличения суточной дозы сердечных гликозидов. На фоне проводимой терапии состояние пациентки стабилизировалось, к концу пятых суток инфузия добутрекса прекращена. Общая длительность НИМВЛ составила 117 часов.
Больная К., 66 лет, и/б 2144 находилась в отделении реанимации ЦЭЛТ с 03.08.00 по 09.08.00 с диагнозом: безжелтушная форма лептоспироза, тяжелого течения, с развитием ДВС-синдрома, грубыми нарушениями белкового и электролитного состава крови, полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром, энцефалопатия, почечная и умеренная сердечная недостаточность). ОДН проявлялась одышкой до 18-20 в мин и грубыми нарушениями оксигенирующей функции легких со снижением SpO2 до 87-90% на фоне ингаляции кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода (до 10 л/мин).
Проведение НИМВЛ в режиме BiPAP c Pressure Support 12 см вод ст и РЕЕР 4 см вод ст через носовую маску позволило быстро нормализовать газовый состав крови на фоне существенного (более чем на 50%) снижения содержания O2 во вдыхаемой газовой смеси, повысить SpO2 до 97-98%, уменьшить выраженность клинических проявлений ОДН, поддерживать достигнутые положительные сдвиги весь период проведения вспомогательной вентиляции. Через 11 часов после начала НИМВЛ развился альвеолярный отек легких. Назначена массивная диуретическая терапия, проведена смена носовой маски на лицевую, усилен поток кислорода в дыхательный контур, увеличены РЕЕР (до 7 см вод ст) и Pressure Support (до 17 см вод ст). Несмотря на жесткий режим НИМВЛ дыхательный контур оставался герметичен, интубации трахеи и перевода на ИВЛ не потребовалось, SpO2 удерживалась на уровне 95-97%, выраженной гиперкапнии не было. В течение последующих 6 часов проявления альвеолярного отека легких купированы, параметры вентиляции возвращены к исходным, поток кислорода уменьшен до 3 л/мин. Суммарная длительность НИМВЛ составила 83 часа.
Таким образом, НИМВЛ в обоих представленных клинических примерах позволила нормализовать газовый состав крови, успешно провести лечение ОДН и избежать интубации трахеи и ИВЛ. Мы считаем, что контроль адекватности проводимой респираторной поддержки может осуществляться на основе мониторинга SpO2 и параметров гемодинамики в сочетании с периодическим исследованием КОС и газометрии венозной крови.
Кроме того, данная методика дает возможность проводить более активную тактику ведения больных: осуществлять раннюю активизацию пациентов, использовать мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции легких и профилактику ателектазов, позволяла больным самостоятельно откашливаться и принимать пищу.
Фиксированные выступления в прениях:
Современные возможности и проблемы неинвазивной масочной вентиляции.
Левинов Д.И., Еременко А.А.
(РНЦХ РАМН, г.Москва)
|