МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ
Заседание Правления МНОАР 18 декабря
2001 г.
17.30 в аудитории кардиологического
корпуса Российского Научного
Центра Хирургии РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)
18 декабря
в 18.00 в аудитории
кардиологического корпуса
состоится очередное заседание
МНОАР.
Тема: Управляемые седация и аналгезия - технологии XXI века.
Председатель: академик РАМН Бунятян А.А.
От проблем безопасности к проблемам комфортности?
Анестезиологическая общественность постепенно осознает тот факт, что работает в одной из наиболее безопасных врачебных специальностей. За какие-нибудь 50 - 60 лет смерть от анестезии уменьшилась с 1 на 50 до 1 на 200 000 операций. Нисколько не успокаиваясь на достигнутом, мы все больше внимания начинаем уделять проблемам удобства, комфортности пребывания пациентов на операционном столе или в палате интенсивной терапии, сколь ни парадоксальна была бы еще несколько лет назад сама постановка подобной задачи.
В настоящее время, проводятся исследования, направленные на борьбу с психо-эмоциональным напряжением пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии, особенно во время механической вентиляции легких. Нами показано существенное снижение активности стресс-реализующих систем у пациентов, находящихся на ИВЛ в условиях контролируемой седации диприваном. Уникальная фармакокинетика и фармакодинамика препарата позволяет проводить многодневную терапию, прецизионно контролируя необходимую степень угнетения сознания. На этом фоне пациенты существенно легче переносят сложности существования в ПИТ. Кроме того, по предварительным данным мультицентрового исследования, подобная седация новой лекарственной формой дипривана - ДИПРИВАН-ЭДТА повышает выживаемость больных, находящихся в критическом состоянии.
Рассматривается возможность и целесообразность проведения седации диприваном для “экстубации во сне” после операции у эмоционально лабильных пациентов и лиц, страдающих ИБС, гипертонией.
Попытка “разделить” сенсорный и моторный блоки при выполнении эпидуральной анестезии и уменьшить токсический эффект местного анестетика лежат в основе исследования постоянной дозированной инфузии ропивакаина механическими шприцами - дозаторами. Это целесообразно при проведении длительного послеоперационного обезболивания, но представляется и небесполезным при некоторых типах оперативных вмешательств. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН показано, что проведение общей анестезии на фоне дозированного введения ропивакаина в эпидуральное пространство у пациентов с распространенным атеросклерозом:
Таким образом, новые препараты и новые технологии позволяют повысить безопасность и “сгладить” неприятные моменты, связанные с хирургической операцией и анестезиологическими манипуляциями.
Лихванцев В.В., Субботин В.В. , Казанникова А.Н. , Шилов М.И.
(Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, ГКВГ ФПС РФ, г.Москва)
1. снижает расход фентанила;
2. снижает расход ропивакаина;
3. что особенно важно, сохраняет возможность управления гемодинамикой, что бывает особенно трудно добиться в условиях эпидуральной блокады.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ.
Губаев С.З., Буров Н.Е., Осипов С.А.
(Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО, г.Москва)
В последние годы, как в нашей стране, так и за рубежом в связи с тенденцией к постарению населения растет удельный вес оперативных вмешательств проводимых по поводу урологических заболеваний, большая часть которых, как известно, обусловлена возрастом.
При этом все большее распространение получают эндоскопические операции отличающиеся малой травматичностью. Чаще всего эндоурологическая техника используется для лечения заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы и уретры трансуретральным доступом. Для таких операций характерен ряд особенностей, из которых не последнее значение имеет течение послеоперационного периода, составившее один из объектов нашего изучения.
В клинике урологии больницы им. С.П. Боткина в период с 1998 по 2001 год было обследовано 249 пациентов которым было произведено 305 различных оперативных вмешательств.
Как было установлено, при трансуретральных операциях потребность в послеоперационном обезболивании зависит от типа оперативного.
Боли после операций на предстательной железе, как правило, сопровождались мучительными ложными позывами на мочеиспускание, эмоциональным и двигательным беспокойством больного. Зачастую интенсивность болевых и дизурических ощущений в п/о периоде была сопоставима с интенсивностью интраоперационной боли. Это обуславливало необходимость в полноценном устранении болевого синдрома после операций на предстательной железе.
С целью исследования течения послеоперационного периода в зависимости от метода послеоперационного обезболивания нами было обследовано 78 пациентов, которые были распределены на три группы. 1-ая группа - продленная эпидурально-сакральная анестезия, 2-ая группа - продленная эпидурально-люмбальная анестезия, 3-ая группа - в/м введение опиоидов (промедол). Как для сакрального, так и для люмбального введения использовался 025% раствор маркаина (бупивакаин) выпускаемого компанией AstraZeneca. Объем вводимого раствора составлял 5-10 мл, в зависимости от факторов влияющих на распространение сегментарной блокады. Введение анестетика в эпидуральное пространство и в/м инъекции опиоидов осуществлялись медсестрой по требованию пациента, в соответствии с указаниями лечащего врача. Оценка качества послеоперационного обезболивания производилась нами при помощи 5 балльной шкалы вербальных оценок: 0 - боли нет; 1 - слабая боль; 2 - умеренная; 3 - сильная; 4 - нестерпимая.
Качество обезболивания было достоверно лучшим в 1 группе. Введение анестетика в сакральный канал позволяло обеспечить адекватную анальгезию практически в 100% случаев, и не сопровождалось какими бы то ни было побочными эффектами или осложнениями.
Люмбальная эпидуральная анестезия 0,25% раствором маркаина показала себя достаточно эффективным методом устранения послеоперационных болей. Однако в сравнении с сакральной анестезией качество обезболивания при ЭА в эквивалентных дозах было несколько хуже. Применение данного метода анальгезии сопровождалось влиянием на кровообращение, что диктовало необходимость контроля за функциями кровообращения в послеоперационном периоде.
Продолжительность анальгезии при сакральном и люмбально-эпидуральном введении маркаина была сопоставима, и составляла после однократного введения 5-8 часов. Применение 0.25% раствора бупивакаина для послеоперационного обезболивания в первой и третей группах не сопровождалось развитием значимой моторной блокады и не препятствовало активизации больных.
Как и можно было предположить, качество обезболивания парентеральным назначением опиоидов было в целом неудовлетворительным. Наркотические анальгетики мало эффективны при болях сопровождающихся дизурическими явлениями. Лишь 52% пациентов расценили эффект обезболивания как удовлетворительный (0-2 балла).
Таким образом, результаты сравнительного исследования различных вариантов послеоперационного обезболивания свидетельствуют в пользу продленной регионарной анестезии. Как эпидурально- сакральный, так и люмбально- эпидуральный варианты анестезии являются вполне приемлимыми методиками, различия между которыми не носят принципиального характера. Поэтому выбор способа послеоперационной анальгезии в первую очередь зависит от выбора интраоперационной методики анестезиологического обеспечения.
Современные аспекты профилактики и лечения послеоперационной боли.
Овечкин А.М.
(Клиническая больница №2 ГМЦ МЗ РФ
, г.Москва)
Современные представления о механизмах острой послеоперационной боли позволили разработать концепцию профилактической (pre-emptive) анальгезии, основанную на предотвращении индуцированных хирургической травмой изменений реактивности ЦНС, в первую очередь, ее сегментарных структур.
Ключевыми звеньями профилактики боли являются: полная афферентная блокада ноцицептивных импульсов во время операции и раннем послеоперационном периоде, а также подавление воспалительной реакции поврежденных тканей на протяжении 12-48 часов послеоперационного периода.
Исследования, выполненные более чем у 1,5 тысяч больных общехирургического и ортопедического профиля, позволили заключить, что оптимальным методом интраоперационной защиты организма является комбинированная спинально- эпидуральная анестезия. Возможности послеоперационной анальгезии существенно расширились после внедрения в клиническую практику методики длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков (МА), в частности, нового МА ропивакаина (наропина).
Эпидуральная инфузия 0,2% наропина со скоростью 8-12 мл/час обеспечивала прекрасный анальгетический эффект в 90,4% случаев, при этом моторная блокада I ст. по Bromage отмечалась лишь у 19,3%, а II ст. у 6,4% пациентов, что позволяет говорить о дифференцированном характере сенсо-моторного блока. При данном режиме введения МА, его плазменная концентрация варьирует в пределах 0,4-15 мкмоль/л.
Известно, что в данной концентрации МА оказывают системный противовоспалительный эффект. Кроме того, для подавления процессов периферической сенситизации ноцицепторов использовали нестероидный противовоспалительный препарат лорноксикам (ксефокам) по следующей схеме: 8 мг в/в за 30 минут до начала операции + 16 мг в/м в 1-3 сутки после операции.
У ряда пациентов с обширными тканевыми повреждениями на протяжении 18-20 часов после операции осуществляли внутривенную инфузию кетамина со скоростью 0,1 мг/кг/час. Кетамин в субанестетических концентрациях блокирует ионные каналы N-метил-D-аспартат рецепторов, воздействуя на механизмы центральной сенситизации.Реализация указанных принципов профилактики и лечения послеоперационной боли позволила полностью купировать боль у 95% пациентов без применения опиоидных анадьгетиков. Без использования регионарной анальгезии данный показатель не превышал 42%. Успех предложенной лечебной тактики, на наш взгляд, обусловлен ее патогенетической направленностью.
По окончании заседания - фуршет
|