Совершенствование и поиск новых эффективных и безопасных методов обезболивания и аналгетических препаратов является одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных проблем хирургии. Применяемые во многих лечебных учреждениях тактики обезболивания далеки от совершенства, и многие пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии предъявляют жалобы на сильную боль. Адекватное послеоперационное обезболивание у кардиохирургических больных имеет чрезвычайно важное значение, поскольку боль усиливает общую реакцию организма на операционный стресс и, помимо гиподинамии, психологического и физического дискомфорта может приводить к активации симпато-адреналовой системы с неблагоприятными гемодинамическими изменениями, возникновению жизнеугрожающих аритмий вплоть до рефлекторной остановки сердца, поверхностному дыханию и нарушению пассажа мокроты, формированию ателектазов и нарушению оксигенирующей функции легких.
Цель исследования - оценка аналгетического эффекта трансдермальной терапевтической системы «Транстек» в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.
Материалы и методы. Обследован 41 пациент, оперированный на сердце через стернотомный доступ. Пациенты были разделены на две группы.
Группа А - аппликация трансдермальной терапевтической системы Транстек осуществлялась после вводного наркоза, до стернотомии. Эту группу составили 30 пациентов (9 женщин и 21 мужчина) в возрасте от 23 до 76 лет, которым были выполнены различные операции на сердце с искусственным кровообращением через стернотомный доступ. Операции аортокоронарного шунтирования выполнены 21 пациенту, коррекция пороков клапанов сердца 9 пациентам.
Группа В - аппликация трансдермальной терапевтической системы Транстек осуществлялась после операции, при поступлении пациента в отделение реанимации.Данную группу составили 11 пациентов (4 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 47 до75 лет, которым были выполнены операции аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением через стернотомный доступ.
Всем пациентам в обеих группах в послеоперационном периоде проводили искусственную вентиляцию легких, длительность которой составила от 4 до 8 часов. Время нахождения дренажей в полости средостения, перикарда и плевральных полостях в среднем составило 20 часов.
Обезболивание проводили путем аппликации на кожу в области плеча трансдермальной терапевтической системы Транстек фирмы «Грюненталь ГмбХ», Германия, представляющая собой прямоугольный пластырь с закругленными углами на алюминизированном жестком удаляемом защитном слое с основой телесного цвета, с расположенным в центре резервуаром - матрицой препарата, содержащей бупренорфин. В нашем исследовании использовали два вида пластыря, содержащих 20 мг бупренорфина со скоростью высвобождения 35 мкг/час, и 40 мг бупренорфина со скоростью высвобождения 70 мкг/час.
В плановом порядке все пациенты получали НПВС - ксефокам по 16 мг/сут в/м. Выраженность болевого синдрома оценивали по пятибалльной шкале:
0 - отсутствие боли;
1 - слабая боль при кашле и глубоком вдохе, отсутствие боли в покое;
2 - умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, слабая боль в покое;
3 - умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, умеренная боль в покое;
4 - сильная боль при кашле и глубоком вдохе, сильная боль в покое.
Учитывая существенную роль боли в грудной клетке в ограничении акта дыхания, в качестве дополнительного объективного критерия эффективности аналгезии использовали метод побудительной спирометрии.
Результаты. Степень выраженности болевого синдрома у пациентов в группе А к моменту экстубации трахеи составила 1,5 балла, к концу первых суток уровень боли снизился в два раза и составил 0,75 балла (p<0,05) и к середине 2-х суток уровень боли составлял менее 0,5 балла и к концу 2-х суток снизился до 0. В группе В степень боли к моменту экстубации трахеи была выше чем в группе А и составила 2,25 , к концу первых суток снизилась до 0,75 (p<0,05) и к концу вторых суток составляла меньше 0,5 балла. Максимальная инспираторная емкость легких к моменту экстубации была достоверно выше в группе А (p<0,05). У обследованных больных наблюдались следующие нежелательные эффекты: у 4-х больных отмечены сонливость, вялость, эпизоды тошноты, из них у однго больного однократная рвота в первые сутки. Во всех случаях указанные симптомы прошли без отмены препарата. Таким образом, частота побочных эффектов, связанных с применением трансдермальной терапевтической системы Транстек, составила не более 15 %.Длительность обезболивающего эффета при применении трансдермальной терапевтической системы Транстек составила 72 часа.
В контрольной группе , которую составили 40 пациентов после операций на сердце через стернотомный доступ, получавшие по 16 мг ксефокама в сутки степень выраженности болевого синдрома к моменту экстубации составила 2,5 балла, к концу первых суток снизилась до 2-х баллов и до 3-х суток сохранялась на том же уровне.
Учитывая значительный вклад боли в ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки у пациентов со стернотомией и торакотомией, нами определена корреляционная зависимость между инспираторной емкостью легких и средним показателем выраженности боли. Коэффициент линейной корреляции составил -0.969 (р=0). Полученная высокая отрицательная корреляционная зависимость подтверждает обоснованность использования побудительной спирометрии в качестве дополнительного объективного критерия оценки боли после кардиоторакальных операций.
Заключение.Проведенное исследование продемонстрировало перспективность использования трансдермальной терапевтической системы Транстек в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Наши данные подтвердили достаточный обезболивающий эффект препарата с момента экстубации.