Нарушения гемостаза могут предшествовать оперативному вмешательству или же возникать во время его проведения. Они могут быть как врожденными (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопатии, тромбофилии), так и приобретенными (гемодилюция, заболевания печени, дефицит витамина К, гипоплазия костного мозга, иммунная тромбоцитопения, повышенный фибринолиз, использование экстракорпорального контура, применение гепарина). Объем предварительного гемостазиологического обследования, характер выполняемых диагностических тестов зависит от данных анамнеза и оперативного вмешательства. Интра - и послеоперационное обследование больного должно выполняться при расширенных хирургических вмешательствах, массивной кровопотере, геморрагическом синдроме. На выраженность геморрагического синдрома влияет и тактика проводимой инфузионной терапии. Гемостатическая терапия, в зависимости от выявленных нарушений, может включать в себя переливание компонентов и препаратов плазмы (свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентрат тромбоцитов, концентрат факторов свертывания VIII, IX, Виллебранда, активированного VII фактора, антитромбина III, протеина С, FEIBA и т.д), введение антифибринолитиков, апротинина, десмопрессина и других препаратов.

      Наряду с гипокоагуляцией опасность представляют и гиперкоагуляционные состояния, как предшествующие оперативному вмешательству, так и возникающие вследствие его проведения. У этой категории больных большое значение имеет проведение терапии, направленной на предупреждение тромботических осложнений.

                    ............................................

:. Б.Р. Гельфанд¹, А.А. Еременко², Д.Н. Проценко¹, Д.Е. Зорин², О.В. Игнатенко¹
:. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
:. ¹Российский государственный медицинский университет, ²Российский научный центр хирургии, Москва

      Ряд патофизиологических изменений (вазодилятация, увеличение проницаемости эндотелия с развитием синдрома капиллярной "утечки", увеличение перспирационных потерь), которые развиваются у больных с тяжелым сепсисом, приводят в конечном итоге к гиповолемии, снижению венозного возврата и микроциркуляторным нарушениям. Именно поэтому инфузионная терапия является первым шагом в комплексе целенаправленной интенсивной терапии тяжелого сепсиса.

      Основными задачами инфузионной терапии являются: поддержание нормоволемии и гемодинамической стабильности, восполнение внешних и внутренних потерь жидкости, улучшение микроциркуляции, предотвращение/уменьшение активации каскадных систем свертывания, предотвращение реперфузионного повреждения клеток, поддержание/ нормализация транспорта кислорода к тканям и поддержание перфузионного давления.

      Выбор средств для проведения инфузионной терапии достаточно широк - это как кристаллоидные растворы так и коллоидные растворы (гидроксиэтилированные крахмалы (HES), альбумин, декстраны и препараты желатина). Несмотря на отсутствие убедительных доказательных данных о преимуществе коллоидных препаратов над кристаллоидными - не следует использовать только кристаллоидные растворы, так как при этом требуется больший объем для коррекции дефицита ОЦК, что часто приводит к развитию отеков и гиперхлоремическому ацидозу. Доказано, что инфузия кристаллоидов восстанавливает, но не поддерживает сердечный выброс. Инфузия коллоидных препаратов приводит к повышению внутрисосудистого объема, гемодилюции, снижению вязкости крови, улучшению микроциркуляции, улучшение венозного возврата, повышение преднагрузки, и как следствие к повышению сердечного выброса. Помимо вышеперечисленного, современные препараты HES позволяют снизить явления капиллярной "утечки" и системной воспалительной реакции, за счет ингибирования активации эндотелиоцитов, снижения выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфузии, а также улучшения реологических свойств крови. При этом обладают минимальными побочными эффектами, связанными с влиянием на систему гемостаза и на функцию почек.

      Рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано. В настоящее время альбумин следует рассматривать как средство лечения определенных критических состояний, а именно: в сочетании с антибиотиками в лечении спонтанного перитонита у больных циррозом печени, асцит, экстракорпоральные методы детоксикации (MARS - молекулярная адсорбционная система - сорбент альбумин) при острой печеночной недостаточности, комбинация с фуросемидом у больных с острым повреждением легких и гипоонкотическом состоянии, тяжелом сепсисе и септическом шоке.

      Инфузионная терапия должна быть индивидуализирована для каждого пациента. В большинстве ситуаций, когда необходимо восполнить внутрисосудистый объем - коллоиды оптимальный выбор. В то время как кристаллоиды незаменимы для коррекции внесосудистого дефицита жидкости.

                    ............................................

:. Буланов А.Ю.
:. КОЛЛОИДНЫЕ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ: МЕСТО В КЛИНИКЕ И КРИТЕРИИ ВЫБОРА РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ПРЕПАРАТОВ
:. Гематологический научный центр РАМН, Москва

      Как известно гиповолемия является важным патогенетическим звеном большинства критических состояний. Это определяет объемозамещению одно из ведущих мест в комплексе интенсивной терапии.

      В клинической практике для коррекции гиповолемии широко применяются коллоидные объемозамещающие растворы (КОР). Современный ассортимент коллоидов довольно широк, что подразумевает возможность выбора. Традиционно коллоидные растворы подразделяются по происхождению на синтетические и естественные. К последним относят свежезамороженную плазму и растворы альбумина. По современным представлениям гиповолемия не входит в список показаний к трансфузии этих препаратов, что закреплено в рекомендациях ВОЗ. Однако в ряде случаев им оставлена и функция объемозамещения. Речь идет о ситуациях, когда введенная доза синтетических КОР достигла максимальной безопасной, а потребность в них сохраняется, когда применение синтетических препаратов не возможно, или когда они используются по основным показаниям.

      Основными критериями выбора типа (декстраны, производные желатина, гидроксиэтилированные крахмалы) синтетических КОР и конкретного препарата является выраженность основного действия (волемическая и гемодинамическая эффективность) и выраженность побочных эффектов. Из последних наиболее актуальными является активность по отношению к системе гемостаза и нефротоксичность. Исходя из этого предлагается алгритм выбора КОР, основанный собственных данных и литературных данных.

              ___________________________________________