Термодилюционные методы широко применяются для мониторинга центральной и легочной гемодинамики у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска, благодаря отработанной технологии, физиологичности вводимых инъектатов и высокой точности получаемых данных. До настоящего времени "золотым стандартом" такого мониторинга считалась исключительно пульмональная термодилюция (ПТ). Однако, появившаяся не так давно технология PICCO-Plus на основе транспульмональной термодилюции (ТТ) описана в литературе как высокоточный и надежный вид инвазивного гемодинамического мониторинга. Сравнительный анализ информативности и клинической ценности данных, полученных при использовании ТТ и ПТ, выполненный нами, показал, что данные методики дублируют друг друга лишь по некоторому числу показателей.

      ПТ, осуществляемая при помощи катетера Swan-Ganz, является прессометрическим видом мониторинга, однако, при поддержке функции измерения REF (фракция изгнания правого желудочка) возможен расчет остаточных объемов сердца, достоверно характеризующих преднагрузку миокарда. Помимо этого, доступными становятся показатели макро- и микросопротивлений малого круга кровообращения, давление легочных капилляров и показатели сократительной способности миокарда обоих желудочков. Важно, что катетер Swan-Ganz позволяет непосредственный забор крови из легочной артерии, что дает возможность рассчитать показатели обмена кислорода (диффузия, доставка, потребление кислорода).

      ТТ требует установки в бедренную артерию катетера с термистером и стандартного центрального венозного катетера для введения инъектата. Несомненным преимуществом ТТ, не считая ее меньшей инвазивности, является оценка волюметрических показателей гемодинамики, точно характеризующих преднагрузку миокарда, а также показателя внесосудистой воды легких и индекса проницаемости легочных капилляров - исключительно ценных данных, характеризующих микроциркуляцию в легких и процессы транскапиллярного массообмена. В то же время, сочетание СИ, показателей преднагрузки и внесосудистой легочной воды позволяет производить дифференциальный диагноз гиперволемии и истинной левожелудочковой недостаточности, при этом совместное применение ПТ и ТТ позволяет увеличить точность такого диффдиагноза с учётом давления легочной артерии.

      Таким образом, ПТ включает оценку СИ, прессорных, резистивных показателей малого круга и работы сердца, но не позволяет достаточно полно оценить волемический статус. ТТ обеспечивает достоверную информацию о волемическом статусе, о внесосудистой легочной воде и проницаемости легочных капилляров, показателях глобальной преднагрузки и сократимости миокарда, но не характеризует легочную гемодинамику и работу правых отделов сердца. На основании этого можно заключить, что данные методы мониторинга не являются взаимозаменяемыми, но, напротив, дополняют друг друга, вследствие чего параллельное их применение позволяет получить исчерпывающую картину системной и легочной гемодинамики, состояния транскапиллярного массообмена в легких и волемического статуса пациента.

                    ............................................

:. Гутников А.И., Царенко С.В., Петриков С.С.
:. ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОБЪЕМ ВНЕСОСУДИСТОЙ ВОДЫ В ЛЕГКИХ
:. Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г. Москва

      Гиповолемия является одной из главных причин развития вторичных ишемических повреждений головного мозга у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Основным методом ее коррекции является инфузионная терапия. Однако большая волемическая нагрузка может приводить к повышению капиллярного гидростатического давления и фильтрации жидкости в интерстициальное пространство легких. В связи с этим целью нашей работы явилась оценка влияния различных схем инфузионной поддержки на объем внесосудистой воды в легких.

      Материалы и методы. Обследовали 23 больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии (12 пациентов с черепно-мозговой травмой, 4 с геморрагическим инсультом, 7 с разрывом артериальной аневризмы головного мозга). Больных разделили на 4 группы. Пациентам первой группы (n = 5) проводили инфузионную поддержку только кристаллоидными растворами в объеме менее 45 мл/кг/сутки, второй группы (n = 4) - коллоидными и кристаллоидными растворами в объеме менее 45 мл/кг/сутки, третьей группы (n = 10) - только кристаллоидными растворами в объеме более 45 мл/кг/сутки, четвертой группы (n = 4) - коллоидными и кристаллоидными растворами в объеме более 45 мл/кг/сутки. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния, длительности мониторинга, летальности, водному балансу, частоте развития повреждений легких и их тяжести.

      Всем больным с первых суток нахождения в отделении реанимации мониторировали показатели центральной гемодинамики и внесосудистой воды в легких при помощи монитора PiCCOplus (Pulsion Medical System, Munich). Средняя продолжительность мониторирова-ния составила (M±s) 8 ± 2 суток. Оценивали и сравнивали между группами частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср), центральное венозное давление (ЦВД), сердечный индекс (СИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), индекс грудного конечно-диастолического объема (ИГКДО), ударный индекс (УИ), вариабельность ударного объема (ВУО), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) и индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ). Степень повреждения легочной ткани оценивали по шкалам LIS и CPIS и сопоставляли с объемом внесосудистой воды в легких.

      Результаты исследования. При сравнении исследованных показателей не было найдено статистически значимых отличий между группами с различным объемом и структурой инфузионной терапии (Табл. 1).

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики и внесосудистой воды в легких (M±s)

Корреляционной связи ИВСВЛ с объемом и структурой инфузионной поддержки (наличие коллоидных растворов в составе инфузии) получено не было (r = 0,06; p = 0,28; и r = -0,03; p = 0,64 соответственно). Отметили прямую корреляционную связь между ИВСВЛ и степенью повреждения легких (LIS: r = 0,45; p<0,0001; CPIS: r = 0,42; p<0,0001).

      Выводы: 1. Активная инфузионная терапия с использованием растворов коллоидов не сопровождается гипергидратацией легочного интерстиция у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. 2. Развитие пневмонии и острого повреждения легких приводит к увеличению объема внесосудистой воды в легких.

                    ............................................

:. Тимченко Н.П., Сумский Л.И., Крылов В.В., Царенко С.В.
:. ЧТО МОЖЕТ ВЗЯТЬ РЕАНИМАТОЛОГИЯ У НЕЙРОФИЗИОЛОГИИ?
:. Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г. Москва

      В докладе будут рассмотрены прикладные аспекты нейрофизиологических исследований у нейрореанимационных больных.

              ___________________________________________