В последние годы в ОРИТ все больше пациентов поступают с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ). Утрата трудоспособности и уровень инвалидности у них в 10 раз выше, чем при изолированных повреждениях. При тяжелой сочетанной травме летальность не имеет тенденции к снижению и составляет от 23,3 до 85%.

Исходы лечения во многом определяются состоянием гемодинамики. Инфузионно-трансфузионная терпия (ИТТ) становится ведущим звеном в комплексном лечении тяжелой травмы, шока. К сожалению, все рекомендации в основном строятся на основании исследований объема внеклеточной жидкости, хотя не менее важны в патогенетическом отношении нарушения состава клеточной среды.

В литературе большое внимание уделено рекомендациям по лечению пострадавших ТСТ, однако крайне мало фактических сведений о состоянии показателей центральной гемодинамики и степени волемии различных водных секторов, что и побудило нас провести данное исследование.

Анализу подвергнуто 56 пострадавших с ТСТ поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии госпиталя в период с 1998 по 2002 год в срок от 1 до 7 суток после травмы. Пострадавшие были в возрасте от 15 до 60 лет. Средний возраст = 36,8 лет. Мужчин было - 53, женщин - 3. Средний к.д. составил 49,1. Средняя масса тела = 79,6 кг.

Большинство из них (26) имели повреждения 3-х областей, 12 человек - 2-х, 11 - 4-х и 7 - 5-и областей тела. 28 пострадавших (50%) были с шоком. Умерли 6 человек (10,7%). Причинами смерти были: ТЭЛА у одного больного, кровотечение у 2-х и полиорганная недостаточность на фоне гнойной интоксикации у 3-х.

У всех пострадавших исследовали показатели центральной гемодинамики и состояние жидкостных сред организма на 3, 5, 7, 10 и 15 день после травмы. Гемодинамика корригировалась в первую очередь за счет восполнения ОЦК внутривенно и внутриаортально, а также путем раннего энтерального питания. При инфузионно-трансфузионной терапии старались соблюдать правильное соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов с учетом их волемических коэффициентов, что предотвращало избыточное перемещение жидкости в интерстициальное пространство. Катехоламины в небольших дозах использовали лишь изредка, при выявлении признаков сердечной недостаточности.

Показатели ЦГД оставались стабильными с небольшими отклонениями от нормы. МОС максимально низким был на 5 сутки и составлял 5,1 л; а к 15 суткам возрастал до 5,6 л; УО в эти сроки был 53 и 63,3 мл, ОПСС при этом оставалось практически неизменным и составляло соответственно 991 и 943 дин х с х см -5 . У большинства пострадавших тип кровообращения был нормо- или гиперкинетическим. Объем внеклеточной воды составил на 5 сутки 14,58%, на 15-е сутки - 15,07%, объем сосудистой воды был соответственно 5,02% и 5,48%. Общая направленность изменений свидетельствовала о наличии небольшой гиповолемии и дегидратации, более выраженных на 5 и 7 дни после травмы. Степень гиповолемии и дегидратации снижалась и была минимальной к 15 суткам на фоне проводимой интенсивной терапии. Дефицит внеклеточной и интерстициальной воды сохранялся ниже нормы за весь период наблюдения. При этом следует обратить внимание, что сосудистый сектор был восполнен. Баланс жидкости при исследовании был незначительно отрицательным. Состояние центральной гемодинамики не имеет четкой параллели со степенью гидратации у пострадавших с ТСТ.

Выше указанные изменения ЦГД и жидкостных сред организма были обусловлены проводимым лечением и сочетанным повреждением чаще всего головы и груди. Это диктовало необходимость проведения тщательно выверенной, филигранной инфузионно-трансфузионной терапии, раннего энтерального питания. Такая тактика позволила избежать целого ряда грозных осложнений и получить довольно низкую летальность при ТСТ.

К особенностям боевой хирургической травмы, оказывающих существенное влияние на течение раневой болезни и исходы лечения, следует отнести массивную бактериальную контаминацию и интоксикацию, как следствие обширного повреждения тканей, сосудов, нервов, множественных разрывов стенок полых органов и разрушения паренхиматозных органов, объемом и длительностью кровопотери, шока, сроки эвакуации и объем оказания медицинской помощи.

Все раны всегда вызывают типический патологический процесс на организменном уровне. Особенно сложным и многоплановым по своим последствиям патогенетическим фактором является интоксикация, запускающая выброс медиаторов системного воспаления. Основными факторами, усугубляющими “медиаторно-цитокиновую бурю” являются гипоксия и дизоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов.

Сопутствующие этому процессу нарушения функции органов и систем детоксикации организма (печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, иммунной системы) могут привести к тому, что традиционные методы интенсивной терапии малоэффективны и требуется применение методов экстракорпоральной детоксикации (ЭД).

Решение вопроса о необходимости проведения операции экстракорпоральной детоксикации является одним из самых сложных. Лечение травматического токсикоза носит комплексный характер, включая наряду с инфузионной терапией плазмаферез, гемосорбцию, а при необходимости гемодиализ, гемо- и ультрафильтрацию. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать характер и обширность повреждений, сроки, прошедшие с момента его получения, тяжесть респираторного истощения, выраженность кровопотери, гиповолемии и обезвоживания организма, уровень токсемии, наличие гнойно-септических осложнений, выраженность полиорганной несостоятельности.

В тоже время тяжесть состояния раненых в ряде случаев существенно снижает показания к афферентным методам терапии. Это послужило поводом к поиску оптимального сочетания методов квантовой терапии, непрямой электрохимической детоксикации с эфферентными методами детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция, гемосорбция). Во многих случаях эффекты лечения, достигнутые в результате плазмафереза, могут быть закреплены и поддержаны применением энтеросорбции. Представляет большой клинический интерес применение энтеросорбции, как простого метода эфферентной терапии в качестве самостоятельного метода детоксикации.

Эффективность терапии определяли по лабораторным показателям интоксикации, динамике клинической картины, а также по статистическим показателям работы отделения интенсивной терапии и реанимации.

В результате исследования были установлены показания, сроки проведения и эффективность различных методов эфферентной терапии, их сочетания в лечении токсикоза у раненых с боевой хирургической травмой.

Демонстрируется случай лечения раненого А., 32 лет с клиническим диагнозом:
“Множественные колото-резанные проникающие ранения груди с повреждением обоих легких, перикарда, диафрагмы. Двусторонний гемопневмоторакс. Колото-резанные ранения головы, верхних и нижних конечностей. Травматический шок 3ст. Полиорганная недостаточность. РДСВ.ДН-3ст. Гнойный трахеобронхит. Нижнедолевая пневмония справа. ССВО. Энцефалопатия смешанного генеза. Геморрагический цистит."

Операции: 1). Двухсторонняя торакотомия, ушивание ран верхней доли правого легкого, перикарда, левого купола диафрагмы от 27.10.02.
2). Трахеостомия от 04.11.02.
3). Шов сухожилия длинного сгибателя и пальцевых нервов 1 пальца левой кисти от 09.12.02 г.

Поступил в экстренном порядке в крайне тяжелом состоянии, с нестабильной гемодинамикой. Уровень сознания 8 баллов по шкале комы Глазго.

Мониторинг включал: ЭКГ (12 отведений), измерение АД прямым и непрямым методами, показатели центральной гемодинамики и доставки- потребления кислорода методом термодилюции, индекса оксигенации, лабораторный мониторинг клинических, биохимических, иммунологических, микробиологических показателей. Тяжесть состояния оценивалась по шкалам комы Глазго, APACHE 2.
Проводились дополнительные исследования: рентгенография ОГК, УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей, Эхо-КГ, УЗДГ сосудов нижних конечностей, транскраниальное сканирование сосудов головного мозга, КТ головного мозга.

Раненому проводилась седация (14 суток), продленная ИВЛ аппаратом “РВ-7200”(16 суток), парентеральное, энтеральное питание, селективная декантаминация ЖКТ, оценка спланхнического кровотока методом желудочной тонометрии, санационные фибробронхоскопии, ГБО, ЛФК, профилактика инфекции. Медикаментозная терапия включала инфузионную, противоотечную (осмодиуретики), антибактериальную (со сменой по чувствительности микрофлоры), кардиотоническую (добутамин 10-5 мкг/кг/мин) и имунозаместительную(октагам 400мг/кг). В течение 5 суток раненый в/в получал серотонин (5 мкг/кг/мин).

В результате: На 14-е сутки восстановилось сознание, на 20-е в состоянии средней тяжести был переведен в профильное хирургическое отделение. Спустя 34 сутки от поступления в госпиталь выписался на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

              ___________________________________________