Один из пионеров отечественной анестезиологии и реаниматологии, В.А. Гологорский много внимания уделял проблемам адекватности и компонентности анестезии, актуальным аспектам интенсивной терапии, особенно - инфекционным осложнениям и полиорганной недостаточности.
.:.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:
академик РАМН Бунятян А.А.
..............................................
:.
Вступительное слово академика РАМН, профессора
А.А. Бунятяна .
............................................
:.
В.А. Гурьянов, А.В. Блинов, О.А. Мамонтова, А.Н. Мартынов, Н.И. Ерошин
:.
КОНЦЕПЦИЯ КОМПОНЕНТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК:
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ.
:.
ММА им. И.М. Сеченова, РГМУ, г. Москва
Успех хирургического вмешательства и безопасность анестезии зависят от объективности оценки операционно-ансстезиологического риска, качества предоперационной подготовки и оптимальности комплектации (выбора) компонентов анестезии.
Современный уровень понимания процессов ноци- и антиноцицепции характеризует боль как системную интегративную функцию организма, реализующуюся через трансдукпию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Составной частью трансдукции, названной “нейрогенным воспалением”, является накопление альгогенов, включая цитокины, в зоне повреждения тканей, трансмиссии - выделение нейротрансмиттеров, облегчающих проведение боли. Главную роль в процессе модуляции играет собственная антиноцицсптивная система, включающая энкефалиновое, норадренергическое, серотонинсргичсскос и ГАМК-ергическое звенья контроля проведения боли. Следовательно, и анальгетический компонент анестезии должен быть представлен подкомпонентами, дифференцированно воздействующими на альгогены, нейротрансмиттеры и звенья формирования боли, с учетом процесса, “несущего основную нагрузку” при реализации болевого раздражения.
Доказано, что боль возникает при снижении константы кислородного обеспечения тканей вне зависимости от причин: повреждение тканей при операции или окклюзия кровеносных сосудов, нарушение обмена веществ или воспаление.
Исходные нарушения транспорта кислорода могут усугубляться хирургическим стрессом, приводя к формированию своеобразного “порочного круга”.
Современные классификации операционно- анестезиологического риска не предусматривают оценки течения основного заболевания с позиций наличия ССВО и предполагаемого метаболического ответа организма на операционный стресс в виде ССВО (два “лица” одного процесса), сопутствующих заболеваний, сопровождающихся исходной симпатикотонией (более 60% оперируемых больных) и исходным снижением резерва, объёмного кровотока (атеросклероз и т.д.). В результате современное анестезиологическое пособие не препятствует запуску патологических каскадов цитокинов, системы фактора Хагемана и арахидоновой кислоты, не предусматривает коррекции дисрегуляции ВНС и повышение устойчивости тканей к ишемии. На основании современных представлений о патогенезе развития критических состояний, процессах ноце- и антиноцецепции предложено усовершенствование классификации операционно- анестезиологического риска В.А. Гологорского, предусматривающее выявление исходной симпатикотонии, сопутствующих “ишемических” заболеваний ССС с исходно сниженным резервом регионарного кровотока и заболеваний с наличием ССВО.
Предложен алгоритм анестезиологического пособия, который исходя из оценки операционно- анестезиологического риска (выявление процесса, “несущего основную нагрузку” в реализации болевого раздражения), определяет специфику предоперационной подготовки и комплектации компонента анальгезии.
В докладе представлены модели оптимизации компонента анальгезии в анестезиологическом пособии у больных с дисрегуляцией ВНС, с угрозой интраоперационного ишемического повреждения тканей и у пациентов с наличием системной воспалительной реакции.
............................................
:.
Б.Р. Гельфанд, Т.Б. Бражник, Е.Б. Гельфанд
:.
ИНФЕКЦИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ.
:.
РГМУ, г. Москва
В последнее время благодаря достижениям фундаментальных наук и клинической медицины получены новые данные об этиологии, патогенезе и танатогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности (СПОН). Выяснение новых закономерностей взаимосвязи микроб - человек и общебиологических механизмов ответа на повреждение, позволило придти к заключению, что в основе сепсиса, как генерализованного процесса, и СПОН лежит общая, системная реакция макроорганизма, связанная с выбросом различных медиаторов воспаления под действием микроорганизмов.
Признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) являются чувствительными критериями для выявления популяции риска инфекционных осложнений и служат основой опережающего принципа диагностики сепсиса и СПОН. При адекватной клинической трактовке симптоматика ССВР имеет существенное дифференциально- диагностическое значение. Частота выявления признаков ССВР в отделениях интенсивной терапии весьма высока - до 75%. При этом у 25-50% больных с признаками ССВР подтверждается его инфекционная этиология. Вероятность инфекционной причины ССВР чётко коррелирует с количеством выявляемых признаков.
Полиорганная недостаточность, патогномоничная для сепсиса, особенно абдоминального, включает поражение различных систем и органов почти у 60% больных.
Разрыв порочного круга и успешное лечение больных с сепсисом и СПОН зависят от своевременной и комплексной реализации трёх стратегических направлений:
* устранение очага и блокада дальнейшей генерализации инфекции;
* воздействие на воспалительные каскадные реакции;
* комплексной интенсивной поддержки функции органов-мишений.
Основа интенсивной терапии - коррекция тканевой гипоксии, оптимизация транспорта кислорода, респираторная и нутритивная поддержка. Особую роль в ведении больных с сепсисом и СПОН играет профилактика тромбоза глубоких вен и фатальных тромбоэмболических осложнений.
Для клинической практики большое значение имеют результаты проведенных недавно в г. Москве согласительных конференций, на которых были приняты протоколы и практические рекомендации по диагностике и принципам терапии сепсиса и полиорганной недостаточности. Внедрение этих рекомендаций в лечебные учреждения нашей страны будет способствовать улучшению результатов лечения больных в критических состояниях.
___________________________________________